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河北地质职工大学家庭经济困难学生认定申请表

文章来源：未知时间：2019-05-05

学生本人基本情况

姓名

性别

出生年月

民族

身份证号码

政治
面貌

家庭人均
年收入（元）

所属系

年级

专业

家庭联系电话

在校联系电话

学生陈述申请认定理由

我郑重承诺：以上填写内容及《高等学校学生及家庭经济情况调查表》属实，如有弄虚作假行为，隐瞒或谎报家庭经济状况，本人愿意接受校纪处分，并将此不诚信行为列入个人诚信档案。
学生本人签名：年月日
注：可另附详细情况说明。

民主评议

推荐档次

A.家庭经济一般困难 □

陈述理由

理由：

辅导员签字：年月日

B.家庭经济困难 □

C.家庭经济特殊困难 □

D.家庭经济不困难 □

认定决定

院（系）意见

经评议小组推荐、本系认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。

调整为。
工作组组长签字：

年月日

学校学生资助管理机构意见

经学生所在系提请，本机构认真核实，
□ 同意工作组和评议小组意见。
□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：

                                      。
负责人签字：

          年   月   日
（加盖部门公章）

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